Consiste
en revisión de una situación con el propósito de emitir un diagnostico acerca
de los problemas del paciente/ familia/ comunidad de salud.
Esta etapa de valoración
es un proceso organizado, sistemático, deliberado, continuo que integra
actividades de recogida de datos y de análisis y síntesis de los mismos.
FASES:
Recogida
de datos:
Es un proceso
planificado, sistemático y completo que permite reunir información especifica
sobre el paciente/ familia/ comunidad.
Cuando vamos a recoger
datos nos preguntamos:
- Cual es el objetivo
- Quien es el sujeto de los cuidados
- Que modelo de cuidados utilizamos
- De donde podemos recoger los datos: fuente de datos
- Que métodos para recogerlos.
- Objetivo:
Función profesional, cuidados (para poder
cuidar)
- Sujeto:
Individuo, familia o comunidad. Patrón de
salud. Percepción de la situación.
- Modelo:
V. Henderson. Cual es
el nivel de satisfacción de las necesidades, donde esta la dificulta, en que
necesita ayuda, como puede ayudarle la enfermera.
- Fuente de datos:
- Primarias, directas: recogemos de la familia o
individuo.
- Secundarias, indirectas: las recogemos de
familiares, amigos, compañeros… de otros integrantes del equipo de salud,
consultando los documentos: expediente clínico, revisión de textos,
revisando documentos de casos similares.
Tipos de datos:
- Subjetivos: reflejan la visión personal del paciente,
se denominan síntomas (dolor, malestar…)
- Objetivos: se pueden observar y medir se denominan
signos (tª corporal, frecuencia respiratoria, resultado de distintas
pruebas…)
- Subjetivos y objetivos: dicen que tiene dolor y por
su expresión corporal, fiebre, escalofríos. Síntoma y signo al mismo
tiempo.
- Métodos:
- La observación:
- Recoger datos utilizando los sentidos.
- Es una cualidad consciente y deliberada que la
enfermera debe desarrollar.
- “…pero si usted no puede conseguir el hábito de la
observación de una o otra forma, es mejor que deje de ser enfermera…”Fl.
Nightingale
- Se necesitan conocimientos y practica y está en
todo proceso.
- Esta observación es especifica , estructurada, sistemática,
planificada, excluye la improvisación, objetiva no se debe de prejuzgar
- Formato consensuado: evitar depender de las dotes
de la enfermera.
- Los requisitos del observador:
- Debe de conocer la normalidad de cada
aspecto que se va a observar.
- Tener la mente abierta.
- Ser objetivo y seguir un orden
sistemático.
- Que áreas vamos a observar:
- Biológica, psicológica y social.
- Tipos:
- Observación directa: órganos de los
sentidos
- Indirecta o instrumental (Ej. presión
arterial)
- Entrevista:
- Es una comunicación e interacción
enfermera-paciente con la finalidad de obtener información para
identificar problemas y planificar cuidados.
- Características:
- Una comunicación planificada.
- Escucha activa.
- No debe de ser un interrogatorio.
- Se necesitan conocimientos y
experiencia.
- Completa la información de la
observación.
- Objetivo y el contenido.
- Lugar, duración, posición…
- La actitud de la enfermera:
aceptación, escucha, interés, cercanía, respeto, empatía…
- Tipo de preguntas:
- Abiertas: que el paciente nos
explique.
- Cerradas: monosílabos.
- Intencionadas: una intención, sabes lo
que va a contestar.
- De reflexión: el paciente reflexione,
explicación amplia.
- Tipos de comunicación:
- Verbal: por medio del lenguaje.
- No verbal: expresión corporal,
apariencia, postura.
- Congruencia entre ambas.
- Por parte de la enfermera: utilizar un
lenguaje adecuado, claro, pertinente, creíble, el no verbal, postura y
apariencia amable, tranquila, relajada, agradable…
Registro
de datos:
Consiste en dejar
constancia escrita de la información obtenida en la valoración por medio de la
observación y entrevista.
Características:
- Se deben utilizar documentos adecuados a cada
situación que permitan identificar la individualidad y la globalidad.
- Utilizar documentos adecuados al modelo de
enfermería.
- Permite el análisis posterior.
- Permite la comunicación con el equipo sanitario.
- Aporta datos útiles para la investigación.
- Interés jurídico.
Análisis
y síntesis
Agrupar, clasificar,
validar e interpretar los datos.
Comparar los resultados
con los estándares de normalidad.
Identificar vacíos e
incongruencias.
Tratar de conseguir la
máxima objetividad.
Identificar y formular
los problemas del paciente.
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